DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
RESA  NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVA IN UNA SITUAZIONE DI  IMPEDIMENTO TEMPORANEO
(Artt. 4, 2° comma e 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) 

Il/lasottoscritto/a ……………………………………………………………………………….……. 
                                                                        (cognome)                                                                   (nome)
nato/a a………………..……………………………...     il………………………………………….                                                                                                                                                                                                                
                                     (luogo di nascita)                                               (data di nascita)

residente a…………………………………………. in Via………………………………. n. …….       

in qualità di ……………………………………………..(coniuge o, in sua  assenza, figlio o, in 

mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale  fino al  terzo grado) di Sig./ra :

………………………………………………nato/a a ……………………………………………… 

il ………………………………….., residente a ……………………………………………………

Via ……………………………………… n. ……., temporaneamente impedito per il seguente 

motivo ………………………………………………………………………………………………..,
ai sensi e per gli effetti dell’ art. 46 (*) del DPR 445 del 29 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti  falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

RENDE LA PRESENTE DICHIARAZIONE NELL’INTERESSE DEL PREDETTO

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Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_________________________
            (luogo, data)						                     IL DICHIARANTE                                                
                                                                                                              _____________________

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Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig. ………………………………………………………………………………………………………… identificato previa esibizione di  …………………………… n°  ……………………… rilasciato il …………………..………da………………………………………, 

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            (luogo, data)
                                                                                           Timbro
                                                                                       dell’Ufficio                            
                                                                                                                                               		 (firma del pubblico ufficiale)
                                                                                                                                                                  _____________________

Elenco delle dichiarazioni sostitutive di certificazione

(*) stati, fatti, qualità personali che possono essere comprovati con dichiarazioni sottoscritte dall’interessato ai sensi dell’art.46 del DPR 445/2000

a) data e il luogo di nascita; 
b) residenza; 
c) cittadinanza; 
d) godimento dei diritti civili e politici; 
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero; 
f) stato di famiglia; 
g) esistenza in vita; 
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente; 
i) iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni; 
l) appartenenza a ordini professionali; 
m) titolo di studio, esami sostenuti; 
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica; 
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali; 
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto; 
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria; 
r) stato di disoccupazione; 
s) qualità di pensionato e categoria di pensione; 
t) qualità di studente; 
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili; 
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo; 
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio; 
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; 
cc) qualità di vivenza a carico; 
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile; 
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.