DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
RESA DA CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE
(Artt. 4, 1° COMMA e 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) 

Il/lasottoscritto/a ……………………………………………………………………………….……. 
                                                                        (cognome)                                                                   (nome)

nato/a a………………..……………………………...     il………………………………………….                                                                                                                                                                                                                
                                     (luogo di nascita)                                               (data di nascita)

residente a…………………………………………. in Via………………………………. n. ……                                             
                                     (luogo di residenza)                                        (indirizzo)
Ai sensi e per gli effetti dell’ art. 46 (*) del DPR 445 del 29 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti  falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A

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Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_________________________
            (luogo, data)						                     IL DICHIARANTE
                                                                                                                            (xxxxxxxxxxxxxxxx)
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Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig. ………………………………………………………………………………………………………… identificato previa esibizione di  …………………………… n°  ……………………… rilasciato il …………………..………da………………………………………, il quale mi ha altresì dichiarato di non poter/saper firmare, per il seguente motivo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

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            (luogo, data)
                                                                                           Timbro
                                                                                       dell’Ufficio                            
                                                                                                                                               		 (firma del pubblico ufficiale)
                                                                                                                                                                  _____________________

Elenco delle dichiarazioni sostitutive di certificazione

(*) stati, fatti, qualità personali che possono essere comprovati con dichiarazioni sottoscritte dall’interessato ai sensi dell’art.46 del DPR 445/2000

a) data e il luogo di nascita; 
b) residenza; 
c) cittadinanza; 
d) godimento dei diritti civili e politici; 
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero; 
f) stato di famiglia; 
g) esistenza in vita; 
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente; 
i) iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni; 
l) appartenenza a ordini professionali; 
m) titolo di studio, esami sostenuti; 
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica; 
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali; 
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto; 
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria; 
r) stato di disoccupazione; 
s) qualità di pensionato e categoria di pensione; 
t) qualità di studente; 
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili; 
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo; 
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio; 
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; 
cc) qualità di vivenza a carico; 
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile; 
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.